C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2020.052 van:
A., wonende in B., appellante, klaagster in eerste aanleg,
tegen
C., tandarts, werkzaam in D., verweerster in beide instanties,
gemachtigde: mr. drs. E.E. Hoogeterp, advocaat in Zwolle.
Klaagster heeft op tijd beroep tegen die beslissing ingesteld. De tandarts heeft een verweerschrift in beroep ingediend. Het Centraal Tuchtcollege heeft van beide partijen nog nadere correspondentie ontvangen.
De zaak is in beroep behandeld op de openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 4 december 2020, waar zijn verschenen klaagster, vergezeld van haar echtgenoot, de heer E., en de tandarts, bijgestaan door mr. Hoogeterp voornoemd.
Als getuige is door klaagster bij exploit opgeroepen en bij de mondelinge behandeling gehoord mevrouw F., tandarts. Zij is tijdens de terechtzitting bijgestaan door haar gemachtigde, mr. drs. C. van der Kolk-Heinsbroek. Als getuigen aan de zijde van de tandarts zijn gehoord mevrouw G., mondhygiënist en mevrouw H., praktijkmanager.
Partijen hebben hun standpunten bij de mondelinge behandeling over en weer verder toegelicht. Klaagster en de gemachtigde van de tandarts hebben dat mede gedaan
aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.
Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.
“2. De feiten
Het gaat in deze zaak om het volgende.
Klaagster was sinds augustus 2016 patiënt van (de praktijk van) verweerster.
Op 8 oktober 2018 nam klaagster telefonisch contact op met de praktijk. Een stukje van een kies rechtsboven (element 15) was afgebroken. Klaagster vroeg aan de telefoniste of verweerster haar zou kunnen zien. De telefoniste deelde mede dat verweerster op dat moment in het buitenland verbleef en tot en met de week daarop afwezig zou zijn en dat een afspraak met verweerster pas op een termijn van twee weken zou kunnen plaatsvinden. Wel was er een mogelijkheid voor een afspraak op die dag bij een ander.
De afspraak werd aldus gemaakt. De telefoniste heeft wel de naam maar niet de functie van de behandelaar (een mondhygiëniste) genoemd, terwijl dit volgens het praktijkprotocol wel was voorgeschreven.
De behandelaar en haar assistente hebben klaagster op het afgesproken tijdstip ontvangen. De behandelaar heeft onderzoek gedaan naar element 15. De behandelaar constateerde dat een stukje van element 15 naast een bestaande amalgaanvulling was afgebroken. In overleg met een aanwezige tandarts en in overleg met verweerster werd gekozen voor een behandeling bestaande uit het vervangen van de oude amalgaan restauratie door een meervlakscomposietvulling. Daarbij werd ook het afgebroken palatinale knobbeltje hersteld.
Diezelfde dag stuurde klaagster aan de praktijk van verweerster een e-mail met een klacht over haar behandelaar. De praktijkmanager stuurde dit bericht door naar het privé e-mailadres van de in het buitenland verblijvende verweerster. Op verzoek van verweerster nam de praktijkmanager op 9 oktober 2018 contact op met klaagster. Klaagster wilde de klacht niet met de kantoormanager bespreken. De kantoormanager heeft haar gezegd dat zij verweerster zou vragen na haar terugkeer contact met klaagster op te nemen.
Op 9 oktober 2019 diende klaagster een klacht in bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd.
Op 24 oktober 2018 diende klaagster een klachtbrief in bij de praktijk van verweerster.
Op 13 november 2018 stuurde klaagster een e-mailbericht aan verweerster waarin zij (onder meer) stelde dat de situatie zodanig was dat het op medische gronden noodzakelijk was op korte termijn over te gaan tot behandeling van het element (15). Op 19 november 2018 heeft verweerster klaagster, die last had van haar vulling, ontvangen. Zij heeft in de mond gekeken. Zij heeft gezegd dat na het vullen een element enige tijd gevoelig kan zijn. Verder is het gegaan over het ongenoegen van klaagster.
Bij brief van 20 november 2018 heeft verweerster klaagster voor de verdere afhandeling van haar klachten verwezen naar de KNMT.
Op 23 november 2018 diende klaagster een klacht in bij de KNMT. Deze klacht heeft tot niets geleid.
Bij brief van 14 december 2018 berichtte verweerster aan klaagster dat het haar spijt dat de communicatie en de behandeling zo waren gelopen. Zij schreef verder dat zij eerder zelf contact met klaagster had moeten opnemen en dat ook het benoemen van de functie van de collega beter had gekund.
Klaagster verwijt verweerster het volgende (zie het proces-verbaal van het mondeling vooronderzoek):
8 oktober 2018, de behandeling en de klachtafhandeling;
gevaar heeft gebracht.
Verweerster heeft zich gemotiveerd verweerd. Zij heeft daarbij onder meer overgelegd een aantal een aantal door de behandelend mondhygiëniste behaalde certificaten en enkele in haar praktijk gehanteerde protocollen, waaronder het protocol ‘afspraken inplannen’. Daarin staat onder punt 10 als aandachtspunt vermeld dat tegen de patiënt wordt gezegd wat de naam en de functie is van de behandelaar.
Verder wordt aangevoerd dat de behandeling geheel aan de wettelijke en protocollaire regels voldoet.
Zo nodig zal het college hierna nader op het verweer ingaan.
Het college zal de klachtonderdelen gezamenlijk behandelen.
Het college stelt voorop dat volgens het tuchtrecht een (BIG-geregistreerde) beroepsbeoefenaar zoals verweerster slechts kan worden veroordeeld als aan deze beroepsbeoefenaar een persoonlijk verwijt valt te maken.
Dat betekent dat aan verweerster in beginsel geen verwijt kan worden gemaakt van het maken van de afspraak voor de behandeling op 8 oktober 2018 en van de behandeling zelf. Zij verbleef toen immers in het buitenland en heeft aan een en ander part noch deel gehad.
Weliswaar is bij het maken van de afspraak door de telefoniste een fout gemaakt door niet de functie van de behandelaar te noemen, maar deze fout kan verweerster niet persoonlijk worden verweten.
Datzelfde geldt voor de behandeling. Als daarbij al een fout zou zijn gemaakt, kan dit tuchtrechtelijk niet voor rekening van verweerster komen.
Dat zou anders kunnen zijn als fouten zouden zijn veroorzaakt door een aan verweerster toe te rekenen tekortschietende kwaliteit van zorg ten gevolge van een gebrekkige kantoororganisatie, waaronder het verkeerd toepassen van de wettelijke regeling van de voorbehouden handelingen, maar van dat alles is in het geheel niet gebleken. Blijkens de door overgelegde stukken gedocumenteerde stellingen van verweerster mag de kantoororganisatie niet als gebrekkig worden aangemerkt.
Rest nog de bespreking van de klachten van klaagster over de communicatie van verweerster met klaagster na 8 oktober 2018 en de klachtafhandeling.
Het college stelt vast dat verweerster steeds heeft gereageerd op de diverse door klaagster ingediende klachten. Het college beoordeelt deze reacties als adequaat.
Wel had verweerster na haar terugkomst beter sneller persoonlijk kunnen reageren jegens klaagster na haar terugkomst uit het buitenland, maar de opgetreden vertraging is onvoldoende om als tuchtrechtelijk verwijtbaar te beoordelen.
Bij de tuchtrechtelijke beoordeling van beroepsmatig handelen gaat het immers niet om de vraag of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de aangeklaagde beroepsbeoefenaar binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven, rekening houdend met hetgeen toen in zijn beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard. Verweerster heeft niet in strijd met deze norm gehandeld.
Op grond van het voorgaande worden alle onderdelen van de klacht kennelijk ongegrond verklaard.”
Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor onder “2. De feiten” zijn weergegeven, echter met dien verstande dat waar in de beslissing halverwege pagina 2 vermeld staat: “In overleg met een aanwezige tandarts en in overleg met verweerster” door het Centraal Tuchtcollege wordt gelezen: “In overleg met klaagster”.
4.1 Klaagster wil met haar beroep de zaak in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege voorleggen. Verder maakt zij bezwaar tegen de wijze waarop de klachtonderdelen door het Regionaal Tuchtcollege zijn samengevat en– kort gezegd – tegen de wijze van afdoening van de zaak door dat college. Klaagster verzoekt het Centraal Tuchtcollege – impliciet – haar beroep gegrond te verklaren.
primair klaagster niet in haar beroep te ontvangen omdat uit het beroepschrift niet de gronden van het beroep blijken. Verder maakt de tandarts bezwaar tegen het door klaagster in beroep aanvoeren van nieuwe klachten. Subsidiair verzoekt de tandarts het Centraal Tuchtcollege het beroep van klaagster te verwerpen.
Ontvankelijkheid van klaagster
4.3 Met betrekking tot het standpunt van de tandarts dat klaagster in haar beroep niet-ontvankelijk dient te worden verklaard omdat uit het beroepschrift niet voldoende duidelijk wordt tegen welke onderdelen van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege het beroep is gericht oordeelt het Centraal Tuchtcollege dat het beroepschrift voldoende duidelijk is. Uit het beroepschrift kan worden afgeleid dat klaagster het geschil in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege wenst voor te leggen. Gebleken is dat de tandarts dat ook zo heeft begrepen en zich ter zake heeft kunnen verdedigen. Klaagster is daarom ontvankelijk in haar beroep.
4.4 Voor wat betreft de door de tandarts gestelde uitbreiding van de klacht in beroep geldt dat een klager in beroep alleen die klachten ter beoordeling aan het Centraal Tuchtcollege voor kan leggen die in eerste aanleg aan het Regionaal Tuchtcollege ter beoordeling zijn voorgelegd, en dan alleen voor zover hij in die klachten niet-ontvankelijk is verklaard of die klachten zijn afgewezen. Nieuwe klachten vallen buiten het bereik van het beroep. Voor zover het beroepschrift nieuwe klachten bevat, kan klaagster daarin dus niet worden ontvangen.
Procedure in eerste aanleg
4.5 Met betrekking tot de door klaagster geuite bezwaren tegen de wijze van afdoening van de zaak door het Regionaal Tuchtcollege overweegt het Centraal Tuchtcollege dat, zo er op dit punt sprake is geweest van een tekortkoming in de behandeling van de zaak in eerste aanleg, dit is hersteld door de behandeling van de zaak in beroep, waar partijen in de gelegenheid zijn gesteld ter terechtzitting hun standpunten naar voren te brengen.
4.6 Voor wat betreft het bezwaar van klaagster tegen de samenvatting door het Regionaal Tuchtcollege van de vijftien klachtonderdelen die klaagster in eerste aanleg heeft aangevoerd, wijst het Centraal Tuchtcollege erop dat het weliswaar aan een klager is om de klacht aan te dragen, maar dat de tuchtrechter in voorkomende gevallen een veelheid van klachten op overzichtelijke en/of samenvattende wijze kan formuleren. Niet gebleken is dat de klachtenformulering zoals weergegeven in de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege geen recht doet aan de door klaagster in eerste aanleg ingediende klachten. Het Centraal Tuchtcollege zal bij de beoordeling van het beroep dan ook uitgaan van de in de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege opgenomen klachtenformulering.
Het inhoudelijke geschil
4.7 Het Centraal Tuchtcollege stelt voorop dat het in het tuchtrecht gaat om persoonlijke verwijtbaarheid waarvoor is vereist dat de beroepsbeoefenaar betrokken is geweest bij het verweten handelen. Nu vast staat dat de tandarts op de dag van de behandeling, 8 oktober 2018, niet in de praktijk aanwezig was, kan de tandarts ter zake van de klachtonderdelen a, b en c, die alle betrekking hebben op het handelen op
8 oktober 2018 in de praktijk van de tandarts, geen verwijt worden gemaakt.
Klachtonderdeel d betreft de organisatie binnen de praktijk. Ter beantwoording ligt op de eerste plaats de vraag voor of de tandarts er tuchtrechtelijk een verwijt van kan worden gemaakt dat de organisatie van haar praktijk te wensen overlaat, waardoor tekortgeschoten wordt in de te verlenen zorg. Die vraag beantwoordt het Centraal Tuchtcollege bevestigend. De tandarts dient er voor te zorgen dat haar praktijk op zodanige wijze is georganiseerd dat daar altijd, ook indien zijzelf niet aanwezig is, de zorg wordt verleend die van een tandartsenpraktijk verwacht mag worden.
De volgende vraag die dan beantwoord moet worden, is of die organisatie op orde was. Het Centraal Tuchtcollege beantwoordt die vraag ontkennend en overweegt daartoe het volgende.
Relevante wet- en regelgeving
4.8 Artikel 38 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) bepaalt, voor zover relevant:
“Het is degene die zijn bevoegdheid tot het verrichten van een [voorbehouden] handeling ontleent aan het bij of krachtens [artikel 36 tot en met 37 Wet BIG] bepaalde verboden aan een ander opdracht te geven tot het verrichten van die handeling, tenzij:
4.9 In deze zaak zijn verder de volgende passages uit de Richtlijn opdrachtrelatie voorbehouden handelingen tandarts-mondhygiënist, hierna: de Richtlijn, (Nederlandse Vereniging van Mondhygiënisten (NVM), november 2009) van belang:
“1. de voorbehouden handelingen in het deskundigheidsgebied van de mondhygiënist
Zoals al eerder beschreven zijn de ‘voorbehouden handelingen’ waarvan de uitvoering tot de deskundigheid van de mondhygiënist wordt gerekend en waarvoor een opdracht van een tandarts nodig is:
De mondhygiënist is daarbij ‘functioneel zelfstandig’ ten aanzien van het in opdracht toepassen van lokale anesthesie en het behandelen van primaire caviteiten. ‘Functioneel zelfstandig’ betekent dat de mondhygiënist beschikt over de deskundigheid om zonder ‘toezicht door of tussenkomst van’ de opdrachtgever de genoemde handelingen uit te voeren.
[…]
‘Niet-functioneel zelfstandig zijn’ betekent dat bij het uitvoeren van de handeling toezicht en tussenkomst van de opdrachtgever mogelijk moet zijn. […] Een arts of tandarts kan optreden als opdrachtgever en kan toezicht en tussenkomst bieden.
[…]
In de opdracht van een tandarts aan een mondhygiënist voor de uitvoering van ‘voorbehouden handelingen’ moet schriftelijk worden vastgelegd tot welke handelingen bij welke patiënt een opdracht wordt gegeven.
[…]
De tandarts informeert de patiënt over de reden van de opdracht en de gang van zaken bij en na de uitvoering van de opdracht. […] De patiënt moet toestemming verlenen voor de opdracht en de uitvoering er van.”
4.10 Het protocol “Voorbehouden handelingen” van de praktijk van de tandarts bevat de volgende voor deze zaak relevante passages:
“1. Inleiding
Procedure omtrent verwijzing van patiënt voor voorbehouden handelingen door een mondhygiënist.
[…]
[…]
[…]
Mondhygiënistes zijn functioneel zelfstandig voor restaureren 1-vlaks en 2-vlaks
primaire cariës, meervlaks en niet primaire cariës en anesthesie. Ook het maken van
röntgen opnamen valt onder voorbehouden handelingen. […]”
Inhoudelijke beoordeling
4.11 De “Richtlijn” houdt onder meer in dat het behandelen van primaire caviteiten tot de voorbehouden handelingen van een mondhygiënist behoort waarvoor een opdracht van een tandarts nodig is. Daarbij is de mondhygiënist “functioneel zelfstandig” ten aanzien van het toepassen van lokale anesthesie en het behandelen van primaire caviteiten. Dat betekent dat de mondhygiënist beschikt over de deskundigheid om zonder toezicht of tussenkomst van de tandarts deze handelingen uit te voeren. De formulering “Niet functioneel zelfstandig zijn” betekent dat bij de uitvoering van de handeling toezicht en tussenkomst van de tandarts mogelijk moet zijn. In de “Richtlijn” wordt dus een onderscheid gemaakt tussen voorbehouden handelingen die de mondhygiënist functioneel zelfstandig kan uitvoeren en voorbehouden handelingen die de mondhygiënist niet functioneel zelfstandig mag uitvoeren.
In het protocol “Voorbehouden handelingen” van de praktijk van de tandarts wordt geen onderscheid gemaakt tussen voorbehouden handelingen die in opdracht van een tandarts door de mondhygiënist functioneel zelfstandig uitgevoerd kunnen worden en voorbehouden handelingen die in opdracht van een tandarts niet functioneel zelfstandig door een mondhygiënist mogen worden gedaan. Volgens het in de praktijk geldende protocol zou een mondhygiënist in de praktijk van de tandarts elke voorbehouden handeling functioneel zelfstandig mogen uitvoeren. Dit is in strijd met de “Richtlijn”. Het protocol behoort tot de praktijkorganisatie en van onjuistheden en of onduidelijkheden daarin kan de tandarts een verwijt worden gemaakt.
4.12 Ter terechtzitting in beroep is, mede gelet op wat hierover door de verschillende getuigen is verklaard, komen vast te staan dat over de behandeling van klaagster geen contact is geweest met een tandarts. De telefoniste heeft, nadat zij aan klaagster had gemeld dat de tandarts niet aanwezig was, voor klaagster een afspraak gemaakt bij de mondhygiënist. Daarbij is door de telefoniste aan klaagster alleen de naam van de behandelaar doorgegeven en niet de functie. Ter terechtzitting in beroep heeft de als getuige aanwezige mondhygiënist verklaard dat zij zich altijd alleen voorstelt met haar voornaam, omdat zij ervan uitgaat dat patiënten haar kennen en weten dat zij mondhygiënist is. Zij heeft echter ook verklaard dat zij klaagster voor 8 oktober 2018 niet eerder had ontmoet. Klaagster wist daarom niet dat zij behandeld werd door een mondhygiënist, en zij heeft daar dus ook geen toestemming voor gegeven.
4.13 De behandeling – het vervangen van de oude amalgaanrestauratie door een meervlakscomposietvulling en het herstellen van een afgebroken palatinale knobbel – is volgens de “Richtlijn” een voorbehouden handeling die de mondhygiënist niet functioneel zelfstandig mag uitvoeren. De mondhygiënist heeft echter deze handelingen verricht zonder opdracht van en zonder toezicht door een tandarts. Zoals uit de hiervoor aangehaalde passages blijkt, bepalen de wet, de richtlijn en ook het (op onderdelen onjuiste) protocol van de praktijk van de tandarts voorts dat in het geval van een voorbehouden handeling toestemming van de patiënt en een schriftelijke, op de patiënt gerichte, opdracht van een tandarts in het dossier noodzakelijk is. Ook dient er door een tandarts, door controle achteraf, toezicht op de behandeling te worden verricht. Van dit alles was in het onderhavige geval geen sprake.
4.14 Gelet op hetgeen ter terechtzitting in beroep door de mondhygiënist is verklaard, acht het Centraal Tuchtcollege het aannemelijk dat de hiervoor geschetste werkwijze (waarbij door de mondhygiënist zelfstandig, zonder schriftelijke opdracht van en toezicht door een tandarts, voorbehouden handelingen worden verricht) in de praktijk van de tandarts de structurele gang van zaken is. De mondhygiënist heeft verklaard dat de door haar verrichte behandelingen nooit door een tandarts werden gecontroleerd en de tandarts heeft verklaard dat zij controle op het werk van de mondhygiënist uitoefende op het moment dat zij een patiënt, nadat die bij een eerder consult door de mondhygiënist was behandeld, weer op consult kreeg.
4.15 Het voorgaande leidt tot de conclusie dat het beroep van klaagster slaagt waar het zich richt tegen de ongegrondverklaring van klachtonderdeel d: het in de praktijk van de tandarts gehanteerde protocol “Voorbehouden handelingen” is niet conform de geldende richtlijn en dit protocol wordt binnen de praktijk bovendien structureel niet gevolgd. Dit alles valt de tandarts tuchtrechtelijk te verwijten.
Maatregel
4.16 Bij het oordeel welke maatregel in de gegeven omstandigheden op zijn plaats is oordeelt het Centraal Tuchtcollege dat, gelet op de ernst van het verweten handelen, niet kan worden volstaan met een waarschuwing, maar dat de maatregel van berisping op zijn plaats is.
Publicatie
4.17 Om redenen aan het algemeen belang ontleend gelast het Centraal Tuchtcollege de geanonimiseerde publicatie van deze uitspraak.
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
verklaart klaagster niet ontvankelijk in de in hoger beroep nieuw aangevoerde klachtonderdelen;
vernietigt de beslissing waarvan beroep voor zover klachtonderdeel d daarbij ongegrond is verklaard;
en, opnieuw rechtdoende:
verklaart dit klachtonderdeel alsnog gegrond;
legt de tandarts dienaangaande de maatregel van berisping op;
verwerpt het beroep voor het overige;
bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie, Medisch Contact, ANT en het Nederlands Tijdschrift voor mondhygiëne, met het verzoek tot plaatsing.
Deze beslissing is gegeven door: A.D.R.M. Boumans, voorzitter; A. Smeeïng-van Hees en
M.W. Zandbergen, leden-juristen en A. Vissink en B. van Noordenne, leden-beroepsgenoten en M.D. Barendrecht-Deelen, secretaris.
Uitgesproken ter openbare zitting van 4 februari 2021.
Voorzitter w.g. Secretaris w.g.
NVM-mondhygiënisten
Postbus 1166
3430 BD Nieuwegein
T 030-657 10 13
E bureau@mondhygienisten.nl
